Tratamento do TDAH: uma revisão atual dos principais medicamentos e terapias com eficácia comprovada

Novo medicamento para TDAH, remédio para déficit de atenção, remédio para hiperatividade, remédios para TDAH infantil, medicamento para TDAH no adulto… São várias as buscas feitas no Google sobre termos relacionados ao tratamento do TDAH. Você tem algum interesse específico sobre o tema?

Este artigo resume os principais tipos de tratamento para o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, e se baseia principalmente em uma revisão sistemática publicada em abril de 2024 na revista científica Pediatrics, intitulada ‘Treatments for ADHD in Children and Adolescents: A Systematic Review’.

Com o intuito de ampliar o entendimento das terapias farmacológicas e não-farmacológicas também para a vida adulta, ampliei a busca de evidências recentes para o tratamento do TDAH adulto. Tudo isso está disponível no presente artigo, cujo sumário você pode consultar abaixo:

Sumário:

1. Tipos de tratamento do TDAH
2. Medicamentos para TDAH
3. Remédios para TDAH infantil
4. Perspectivas de novos medicamentos para TDAH
5. Terapias não farmacológicas para TDAH
6. Terapias isoladas ou em combinação?
7. TDAH tem cura? Principais objetivos do tratamento
8. Considerações finais

Tipos de tratamento do TDAH

O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é uma condição neuropsiquiátrica que afeta crianças e adultos em todo o mundo. Caracterizado por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade, o TDAH pode impactar significativamente o desempenho acadêmico, as relações interpessoais e a vida profissional.

Felizmente, uma gama de opções terapêuticas, incluindo medicamentos e terapias não farmacológicas, tem mostrado eficácia no manejo dos sintomas, mesmo que de forma heterogênea. Por outro lado, em função da informação acessível e dos efeitos positivos e significativos produzidos por alguns desses medicamentos na vida dos pacientes, tem aumentado também o uso indiscriminado dos psicoestimulantes, mesmo que a prescrição deles seja controlada.

Para se ter uma ideia, segundo dados de uma empresa de conteúdo e serviços para a indústria farmacêutica – a Close-up – o mercado de medicamentos para TDAH cresceu de 30,9% a 43,6% em 2023 em relação ao ano anterior, aproximando-se da marca de R$ 1 bilhão em faturamento.

Até quando levamos em conta as terapias não farmacológicas, o grande arsenal de técnicas e dispositivos recentemente utilizados pelas famílias e indivíduos buscando a minimização dos sintomas e efeitos do TDAH pode tornar confuso e reduzir a eficácia do manejo terapêutico. Por isso a importância de entendermos um pouco mais sobre cada uma dessas ferramentas, o nível de evidência atual que temos sobre elas, isoladas ou em associação e quando aplicadas em subgrupos populacionais específicos.

Medicamentos para TDAH

O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é uma condição que foi observada e documentada pela primeira vez na literatura médica no final do século XIX. Desde então, o entendimento e o tratamento do TDAH evoluíram significativamente. Nesta seção do artigo, vamos explorar a trajetória do tratamento farmacológico do TDAH, destacando as principais descobertas e marcos ao longo do tempo.

O TDAH, embora não identificado pelo nome que conhecemos hoje, foi descrito pela primeira vez pelo médico britânico Sir George Frederic Still em 1902. Ele observou crianças com uma significativa falta de controle dos impulsos comportamentais, o que não podia ser explicado por qualquer deficiência geral de inteligência.

Hoje temos vários tipos de medicamentos que podem ser prescritos para pessoas com TDAH, que basicamente podem ser agrupados nos seguintes grupos:

(1) Estimulantes do sistema nervoso central (anfetamina, lisdexanfetamina, metilfenidato);

(2) Inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina (atomoxetina, viloxazina);

(3) Agonistas do receptor α2 adrenérgico (clonidina, guanfacina);

(4) Antidepressivos (bupropriona, imipramina, sertralina);

(5) Antipsicóticos atípicos (risperidona, quetiapina, aripiprazol).

Medicamentos estimulantes para TDAH

Na década de 1930, o uso de estimulantes começou a ganhar popularidade após a descoberta acidental dos efeitos da benzedrina, um tipo de anfetamina, em crianças diagnosticadas com o que hoje chamamos de TDAH. Essa descoberta foi feita quando a benzedrina foi usada inicialmente para tratar um grupo de crianças com diversos problemas de comportamento e os médicos notaram melhorias na atenção e na capacidade de concentração das crianças.

Ainda hoje, os medicamentos estimulantes são a primeira linha de tratamento do TDAH e incluem substâncias como as anfetaminas, a exemplo da lixdesanfetamina (Venvanse®), e os derivados anfetamínicos, como o metilfenidato (Ritalina®). A introdução do metilfenidato se deu nas décadas de 1950 e 1960, e rapidamente se tornou o medicamento de escolha para o tratamento do TDAH. O fármaco provou ser eficaz na melhora da atenção, redução da hiperatividade e controle da impulsividade. O mecanismo de ação envolve o aumento da disponibilidade de neurotransmissores catecolaminérgicos como a dopamina e a noradrenalina no cérebro, especialmente nas fendas sinápticas essencialmente associadas com a regulação das funções executivas.

Nos anos 1970 e 1980, à medida que aumentava a prevalência do diagnóstico de TDAH, também crescia a preocupação com o abuso e a dependência de estimulantes. Isso levou a regulamentações mais rigorosas e ao desenvolvimento de novas formulações de liberação prolongada, que visavam melhorar a adesão ao tratamento e minimizar os efeitos colaterais.

Diversos estudos demonstram que aproximadamente 70% a 80% das crianças e adultos com TDAH respondem positivamente ao tratamento com psicoestimulantes para o TDAH. É crucial, no entanto, que o uso desses medicamentos seja rigorosamente monitorado por um profissional de saúde devido aos potenciais efeitos colaterais, como insônia, perda de apetite e alterações de humor, especialmente quando há uma associação medicamentosa.

Medicamentos não estimulantes para TDAH

No início dos anos 2000, foram aprovados os primeiros medicamentos não estimulantes para o tratamento do TDAH, como a atomoxetina (Atentah®, Strattera®). Estes medicamentos ofereciam uma opção para pacientes que não respondiam adequadamente aos estimulantes ou que sofriam efeitos colaterais significativos.

A atomoxetina foi inicialmente delineada como antidepressivo pertencente aos inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina (IRSNs). No entanto, seus efeitos clínicos foram mais pronunciados na regulação cognitiva/motora e acabou sendo aprovada para o tratamento do TDAH; ela aumenta os níveis de noradrenalina no cérebro, poupando o núcleo accumbens e, por conseguinte, com um perfil de efeitos colaterais potencialmente mais leves e sem o risco de abuso associado aos estimulantes. Ao contrário dos medicamentos estimulantes do sistema nervoso central que normalmente têm um efeito clínico quase que imediato, a atomoxetina pode levar várias semanas para obter uma ação terapêutica totalmente perceptível.

Um dos estudos a corroborar esses dados foi conduzido por Khoodoruth e colaboradores em 2022, destacando a eficácia da atomoxetina em reduzir os sintomas de ansiedade em crianças e adolescentes com TDAH. Os pesquisadores sugeriram ainda que a atomoxetina é mais ansiolítica que o metilfenidato, além de não ser uma substância controlada com receita amarela no Brasil e não estar relacionada a grande impacto nos distúrbios do movimento.

Para pacientes que não respondem bem aos estimulantes ou que experimentam efeitos colaterais adversos, medicamentos não estimulantes como a atomoxetina e os agonistas dos receptores α2 adrenérgicos guanfacina (Intuniv®, Tenex®) e clonidina podem ser alternativas eficazes. Apesar de atuarem de maneira distinta no cérebro e levarem mais tempo para mostrar resultados, constituem opções importantes no arsenal terapêutico contra o TDAH, principalmente na presença de comorbidades como ansiedade, tiques, distúrbios do sono e transtorno do uso de substâncias.

Antidepressivos para TDAH

Como vimos com a atomoxetina, há certa sinergia farmacodinâmica entre a ação de alguns antidepressivos e alguns psicoestimulantes no que se refere ao controle dos sintomas de hiperatividade e déficit de atenção. Talvez isso tenha motivado o crescente interesse e investigação sobre o uso de antidepressivos no manejo do TDAH, especialmente nos casos onde os estimulantes são ineficazes, mal tolerados ou contraindicados.

Além dos IRSNs, outros antidepressivos que têm sido estudados para o tratamento do TDAH incluem os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), os antidepressivos tricíclicos (ADTs) e a bupropiona. Cada uma dessas classes de medicamentos tem um perfil de eficácia e efeitos colaterais distintos.

ISRSs, como fluoxetina, sertralina e citalopram, são frequentemente usados no tratamento da depressão e dos transtornos de ansiedade. Embora não sejam considerados tratamentos de primeira linha para o TDAH, algumas evidências sugerem que podem ser úteis, especialmente em pacientes com ansiedade ou depressão. No entanto, a eficácia dos ISRSs no alívio dos sintomas de TDAH é limitada e não tão robusta quanto a dos estimulantes.

Os ADTs por sua vez, como a desipramina e a imipramina, têm sido usados no tratamento do TDAH há décadas. Esses medicamentos podem ser eficazes na redução dos sintomas de TDAH, especialmente em casos onde os estimulantes são contraindicados. Um ponto importante sobre os antidepressivos tricíclicos envolve seu perfil mais grave de efeitos colaterais, incluindo riscos cardiovasculares, o que limita seu uso.

Por fim, a bupropiona, um antidepressivo atípico que inibe a recaptação de noradrenalina e dopamina também tem mostrado eficácia no tratamento do TDAH. Estudos revelam que a bupropiona pode melhorar a atenção e reduzir a hiperatividade e impulsividade. Além disso, possui um perfil de efeitos colaterais relativamente favorável.

Na linha da medicina baseada em evidências, uma revisão sistemática e metanálise realizada em 2021 pelo professor da University of Southampton Samuele Cortese e seus colaboradores concluiu que, embora os estimulantes continuem sendo a intervenção farmacológica mais eficaz, os antidepressivos, particularmente a atomoxetina e a bupropiona, são opções viáveis, especialmente em pacientes com comorbidades psiquiátricas.

Antipsicóticos para TDAH

A prescrição de antipsicóticos para crianças e adolescentes com TDAH deve se reservar aos casos com comorbidades psiquiátricas muito bem delineadas onde os sintomas psicóticos são mais exuberantes. Isso porque a revisão da literatura revela dados limitados de ensaios clínicos randomizados para o uso combinado de psicoestimulantes e antipsicóticos.

Embora várias diretrizes recomendem a terapia combinada com psicoestimulantes e antipsicóticos para tratar a agressividade junto ao TDAH, ela é sugerida apenas como uma opção de terceira linha após ensaios sequenciais de monoterapia com psicoestimulantes e intervenções comportamentais.

Em um estudo conduzido nos EUA, a risperidona foi o primeiro antipsicótico mais comumente prescrito para jovens com TDAH. A risperidona é a droga com a base de evidências mais forte para o uso off-label em jovens, particularmente quando se está diante de comorbidades como o Transtorno Opositivo Desafiador (TOD), Transtornos de Conduta e agressividade.

Medicamento para TDAH infantil

A dúvida que sempre ressurge: mas não é perigoso oferecer medicamentos psicotrópicos psicoestimulantes para crianças, sobretudo aquelas mais novinhas?

Bom, o que se tem é que o diagnóstico da maioria dos casos de TDAH se dá a partir da idade escolar, em função de que os aspectos cognitivos passam a ser mais exigidos de forma sistemática nessa fase da vida. É nesse momento que os sintomas de um desequilíbrio neuroquímico como o observado no cérebro com TDAH podem aparecer de forma mais perceptível.

De maneira geral, as crianças costumam ser menos resistentes aos efeitos colaterais dos anfetamínicos e seus derivados. Além disso, sintomas colaterais como insônia e diminuição do apetite podem ser especialmente prejudiciais nesse período onde a formação do sistema nervoso é mais acelerada. Por esses e outros motivos, os neuropediatras e psiquiatras infantis costumam prescrever medicações mais controladas para as crianças, como o metilfenidato de liberação mais prolongada e a própria atomoxetina.

Em linhas gerais, as evidências em torno do uso de medicamentos para o TDAH são robustas, com numerosos estudos randomizados controlados e metanálises apoiando sua eficácia e segurança a curto e longo prazo, especialmente a partir dos 6 anos. A escolha do melhor medicamento depende de vários fatores, incluindo a resposta individual do paciente, a intensidade dos sintomas, a presença de comorbidades e a tolerância a possíveis efeitos colaterais.

Perspectivas futuras de novos medicamentos para TDAH

O campo do tratamento farmacológico do TDAH continua a evoluir, com pesquisas em andamento para desenvolver medicamentos que sejam ainda mais eficazes e com menos efeitos colaterais. Além disso, a personalização do tratamento farmacológico, baseada em perfis genéticos e biomarcadores, é uma área promissora que pode permitir tratamentos mais direcionados e eficientes no futuro.

O tratamento farmacológico do TDAH tem uma longa história, marcada por avanços significativos e uma melhor compreensão das complexidades do transtorno. Desde os primeiros dias das anfetaminas até os modernos não estimulantes, a jornada do tratamento do TDAH reflete o progresso da medicina e a contínua busca por melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Terapias não farmacológicas para o TDAH

Além dos medicamentos, várias terapias não farmacológicas têm se mostrado benéficas para pacientes com TDAH. De maneira geral, podemos subdividi-las em (1) terapias psicológicas para o TDAH, (2) métodos complementares e alternativos e (3) métodos combinados. A seguir, detalhes sobre algumas dessas terapias.

A terapia comportamental é frequentemente recomendada como o primeiro tratamento para crianças em idade pré-escolar com TDAH e como complemento ao tratamento medicamentoso em crianças mais velhas. Envolve, por exemplo, o trabalho com a criança e sua família para ensinar estratégias para lidar com o comportamento, melhorar a organização e promover hábitos de vida saudáveis.

Além disso, o treinamento de pais, intervenções em sala de aula, intervenções baseadas em pares, gestão clássica de contingências, terapia cognitivo-comportamental (TCC), psicoeducação, intervenção em habilidades organizacionais, treinamento de habilidades sociais, entre outros.

A TCC, por exemplo, é considerada uma boa opção para o restabelecimento do controle da atenção e a ressignificação do pensamento. O treinamento de habilidades sociais, por sua vez, pode ser fundamental para crianças e adultos com TDAH com dificuldades nas interações sociais. Este tipo de terapia ensina técnicas para melhorar a comunicação, resolver conflitos e desenvolver empatia.

Intervenções específicas no ambiente escolar e educacional podem ajudar alunos com TDAH a alcançar melhor desempenho e comportamento. Isso pode incluir adequações como mais tempo para provas, tarefas organizadas de maneira diferente e períodos de descanso frequentes.

Intervenções de treinamento cognitivo também podem ser úteis, como o treinamento de memória operacional, treinamento de atenção, neurofeedback, entre outros.

Práticas de mindfulness e técnicas de relaxamento podem ajudar a reduzir a ansiedade e melhorar a concentração em pacientes com TDAH. Essas técnicas ensinam os pacientes a se concentrarem no presente e a gerenciar melhor suas respostas emocionais e impulsividade.

Por fim, dispositivos de estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), estimulação transcraniana por ruídos aleatórios (ETRA), estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr), estimulação magnética transcraniana direta (EMTd), estimulação externa do nervo trigêmeo (EENT) e realidade virtual (RV) já foram utilizados experimentalmente e clinicamente no tratamento do TDAH, com resultados ainda heterogêneos e pouco robustos.

Terapias isoladas ou em combinação?

Talvez contrariamente à crença comum, a grande revisão sistemática conduzida por pesquisadores da University of Southern California este ano não encontrou provas de que as intervenções psicossociais e medicamentosas dirigidas aos jovens sejam melhores em relação ao tratamento do TDAH quando administradas como tratamento combinado. Ambos foram eficazes como monoterapias, mas a combinação não sinalizou benefícios adicionais estatisticamente significativos.

Os autores alertam, no entanto, para o fato de que poucas combinações de intervenções psicossociais e medicamentosas foram estudadas até o momento. Certamente outros contextos de estudo precisarão ser delineados para definir protocolos mais precisos nesse sentido.

TDAH tem cura?

Muito foi discutido até aquo sobre as formas de tratamento do TDAH. Você pode estar se perguntando: TDAH tem cura? Infelizmente, a resposta que temos é não, o TDAH não tem cura. Mas tem tratamento, controle e, eventualmente, pode remitir no decorrer da vida, a depender das condições ambientais e das próprias características da pessoa.

Considerações finais

A literatura médica fornece evidências convincentes de que numerosos e diversos tratamentos estão disponíveis e são úteis para o tratamento do TDAH. Estes incluem medicamentos estimulantes e não estimulantes, tratamentos psicossociais direcionados aos jovens, apoio aos pais, neurofeedback e treinamento cognitivo, embora as intervenções não medicamentosas pareçam ter efeitos consideravelmente mais fracos do que os medicamentos nos sintomas de TDAH.

No entanto, o conjunto de evidências oferece opções aos jovens e adultos com TDAH, aos seus pais e aos prestadores de cuidados de saúde. No final das contas, e tendo em vista a prática clínica, o tratamento eficaz do TDAH exige uma abordagem multifacetada que pode incluir medicamentos, terapias comportamentais e suporte educacional. A cooperação entre médicos, psicólogos, psicopedagogos, professores, pacientes e famílias é essencial para adaptar os tratamentos às necessidades individuais, melhorar os resultados a longo prazo e evitar as complicações futuras.

Com os avanços contínuos na pesquisa e no tratamento, especialmente as perspectivas para indivíduos com TDAH continuam a melhorar, oferecendo esperança e melhoria na qualidade de vida.