As fraturas cranianas

As fraturas dos ossos cranianos estão presentes na maioria dos pacientes que sofreram algum tipo de lesão cerebral traumática. São de grande importância na prática médica, tendo em vista que a identificação destas requer a investigação de possíveis outras lesões, potencialmente graves, como é o caso dos hematomas intracranianos. De maneira geral, as fraturas podem ser lineares, cominutivas (quando compostas de vários fragmentos), associadas a afundamentos ou ainda, diastásicas; neste caso, há afastamento dos bordos fraturados, geralmente secundário à disjunção de uma ou outra sutura.

As fraturas lineares geralmente envolvem os ossos temporal e parietal. Clinicamente não representam grande problema, entretanto podem associar-se a lesões vasculares subjacentes ocasionando hemorragias em expansão entre os envoltórios cerebrais (meninges) e a calota craniana, os temidos hematomas extradurais. Assim, a detecção de fraturas, inclusive lineares, à radiografia simples de crânio, mesmo que o paciente não apresente sintomas, é motivo suficiente para a realização de uma tomografia, rapidamente, nas primeiras horas do atendimento.

As fraturas cominutivas, assim como as lineares, são classicamente provocadas por objetos em baixa velocidade, em contrapartida associam-se mais a lesões cerebrais secundárias. Os afundamentos costumam ser consequentes a golpes aplicados sobre pequenas superfícies ósseas e, em maior grau, também podem associar-se a hematomas, lacerações meníngeas ou contusões. Finalmente, o termo diastásicas refere-se àquelas fraturas que cruzam as “linhas” limitantes dos ossos cranianos, ossificadas ou não, denominadas suturas.
O estudo radiológico simples do crânio contribui significativamente para o diagnóstico dessas fraturas e quase sempre será o primeiro a ser solicitado. Entretanto, a tomografia acaba se tornando indispensável ao oferecer informações mais acuradas sobre o tipo de fratura e outras lesões porventura associadas. Tal acurácia será ainda maior nas janelas tomográficas para osso.
Em alguns casos, só o especialista é capaz de identificar o traço mínimo de fratura.
Caso especialmente importante envolve as fraturas que localizam-se na base craniana, ditas basais, envolvendo os ossos frontal, esfenoidal, temporal ou occipital. Indicam trauma de maior gravidade e habitualmente decorrem de fraturas lineares que se estendem inferiormente. Ao exame, o médico pode antecipar o diagnóstico das fraturas basais observando alguns sinais típicos: vazamento de líquido cefalorraquidiano pelo nariz ou ouvido (fístulas liquóricas), hematoma atrás da orelha (Sinal de Battle), hematoma ao redor dos olhos (Sinal do Guaxinim) ou, ainda, suspeitar de lesão dos nervos cranianos diante de queixas como fraqueza na face, perda da audição, perda do olfato, redução visual ou visão dupla.

Toda fratura craniana deve ser operada?

Não. A maioria inclusive não requer tratamento. Os ossos acometidos tendem a solidificar-se espontaneamente. Uma resposta mais adequada a essa pergunta leva em consideração, sobretudo, outra classificação das fraturas cranianas, a que diz respeito à abertura ou não da pele no local do impacto. De maneira geral, as fraturas expostas, ou abertas, por favorecerem a ocorrência de infecções, exigem a intervenção de um neurocirurgião. Este deverá explorar a lesão, higienizá-la e corrigir a fratura, quando for o caso de desvios, afundamento, ou mesmo perda de fragmentos culminando com a necessidade de uma plástica local (cranioplastia).
O consenso é que a intervenção realizada até 8 a 12 horas do trauma não acrescenta risco de infecção, exceto quando houver contaminação evidente do ferimento. A reposição de fragmentos após o debridamento está amparada pelos estudos apenas nas primeiras 24 horas. O uso de antibióticos é mandatório diante de uma infecção em curso e menos imperativo quando se fala em prevenção.
A cirurgia ainda será recomendada se o afundamento for maior que 10 mm (alguns autores defendem valores maiores que 5 mm; outros, indicam cirurgia somente quando o afundamento for maior que a espessura do osso adjacente), se houver déficit neurológico relacionado à compressões ou outras lesões e quando a fístula liquórica persistir às medidas clínicas iniciais. Especialmente nos casos onde o cérebro não está exposto, ou seja, as meninges encontrarem-se íntegras, o médico estaria autorizado a apenas higienizar e suturar a pele. Para o paciente em questão, considerando que suas funções neurológicas estivessem preservadas, a abordagem do osso seria puramente estética.
O seguimento ambulatorial após a alta hospitalar não guarda segredos. Uma tomografia de crânio com contraste deverá ser solicitada cerca de 2 meses após o procedimento, a fim de surpreender possíveis infecções tardias.

Referências: Manual de Neurocirurgia Greenberg (2013), Neurocirurgia Unifesp