Medicalização da educação

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Assunto polêmico, as diversas dificuldades de aprendizagem na infância geram dúvidas quanto a conduta a ser tomada pelos pais na educação de seus filhos. Dentre os problemas de aprendizagem, a causa mais prevalente é o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

Assunto polêmico, as diversas dificuldades de aprendizagem na infância geram dúvidas quanto a conduta a ser tomada pelos pais na educação de seus filhos. Dentre os problemas de aprendizagem, a causa mais prevalente é o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). O assunto tem ganhado grande atenção da mídia, que fortemente ataca a conduta médica, acusando os profissionais de saúde de promoverem uma medicalização da educação.

O que é TDAH?

O transtorno é um distúrbio na maturação neuronal, que acaba sendo mais lento do que se esperaria para uma criança neurotípica. Há um forte componente genético, muito provavelmente hereditário, em que está envolvido o sistema neuronal dopaminérgico. Esse sistema é o responsável por permitir que o córtex pré-frontal exerça um controle inibitório sobre outras regiões do cérebro, o que permite a concentração, o controle motor, redução da impulsividade e aumento da capacidade de planejamento e execução. Estudos modernos de neuroinagem funcional estimam as vias envolvidas no TDAH, e como ocorrem as alterações dessas vias pós-tratamento.  Contudo, não há até o momento nenhum marcador biológico para TDAH, tornando o diagnóstico eminentemente clínico.

Segundo o DSM V, para que haja o diagnóstico é necessário que o indivíduo apresente pelo menos seis dos nove critérios para desatenção, ou seis dos nove critérios para hiperatividade ou ambos. Além disso os sintomas devem estar presentes em pelo menos dois ambientes (casa e escola, por exemplo) e não deve ter nenhuma outra causa que o explique, como hipotireoidismo, Coréia de Sydenham, entre outros. Os sintomas precisam estar presentes antes dos 12 anos. Além disso, é necessário que haja prejuízo na vida do indivíduo para a caracterização do transtorno. Assim, o TDAH é um transtorno que possui um espectro funcional, podendo ser do subtipo desatento, hiperativo ou misto.

Como se trata o TDAH?

O transtorno tem como componente biológico o envolvimento das vias dopaminérgicas. Dessa forma, o principal medicamento para o tratamento é o metilfenidato, um psicoestimulante que aumenta o tempo de ação da dopamina sobre os neurônios. Com a ação do fármaco, o córtex pré-frontal se torna mais ativo, o que aumenta o controle inibitório sobre outras áreas do cérebro aumentando a concentração e diminuindo a hiperatividade. Outros tratamentos não farmacológicos como o treinamento cognitivo e neurofeedback têm sido testados em pesquisas, contudo ainda sem aplicação clínica.

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Quando tratar?

Há uma grande barreira em relação à saúde mental, sobretudo quanto ao uso de medicamentos, em nosso meio. O principal foco do tratamento é a criação de um ambiente neurológico capaz de executar as funções de que o indivíduo necessita.  Exatamente por isso, ocorre a necessidade de avaliação médica que considere o prejuízo associado à disfunção no contexto do indivíduo.

Uma equipe de pesquisadores brasileiros e estrangeiros iniciou uma grande investigação acerca da prevalência desse transtorno em todo mundo. A conclusão foi de que cerca 5,23% das crianças em todo o mundo, independentemente da sua localização geográfica apresentam TDAH. Esse fato significa que em uma sala de 20 alunos um terá TDAH. Contudo, Polanczyk em suas investigações sobre o tema, concluiu juntamente com sua equipe que alguns pontos eram motivo de divergência para esse número. Entre esses pontos está a presença dos prejuízos para elaboração do diagnóstico.

Isso nos faz refletir em muitas peculiaridades do diagnóstico em saúde mental. Em uma de suas brilhantes palestras, Rohde, renomado pesquisador com trabalhos importantes sobre TDAH e participante da comissão que elaborou o DSM V, fez a seguinte brincadeira, “TDAH, será que somos todos pacientes?”.  Isso se deve ao fato de que quando nos deparamos com os sintomas, e sobretudo quando estão elencados em escalas de triagem de sintomas e auxílio diagnóstico, possivelmente nos reconheçamos em muitas das características listadas.

Em saúde mental, muitas das doenças possuem esse aspecto que dizemos dimensional. O que isso quer dizer? Isso quer dizer que os sintomas variam assim como a altura, e precisamos classificar as pessoas em altas e baixas, ou com e sem TDAH. Mas como podemos dizer que uma pessoa é alta ou baixa sem compará-la com outras pessoas? Arbitrariamente elencando um valor de altura limite? As doenças mentais são assim, os critérios diagnósticos auxiliam na percepção dos sintomas e facilitam ao médico a elaboração de um diagnóstico. Contudo, pode uma pessoa ter triagem negativa por um instrumento e ter TDAH? Sim. E pode ter triagem positiva e não ter TDAH? Sim. Apesar de raras, essas situações podem acontecer.

Grande parte disso está na noção do prejuízo presente para se concluir o diagnóstico e também à tolerância do ambiente aos sintomas que se manifestam. Isso não torna o TDAH um transtorno ambiental, ou criando pelo ambiente, ou contexto cultural, como já discutido por Rohde e sua equipe, mas nos deixa atentos à maneira de manejar os problemas decorrentes dos sinais e sintomas.

O uso da medicação no Brasil foi matematicamente demonstrado por Mattos e sua equipe como sendo inferior ao número de crianças com TDAH segundo a menor prevalência encontrada na literatura nacional, de 0,9%. Mas isso não significa que estejamos no caminho correto ou não. Há inúmeros relatos na literatura dos riscos que estão associados ao TDAH ao longo do ciclo de vida como acidentes de trânsito, uso de drogas, gravidez na adolescência, baixa autoestima, dificuldades de manutenção do emprego e relacionamentos.

Um olhar consciente necessita de ser empregado na abordagem desse tema. Estudos que apontem para a medicação e seus benefícios na qualidade de vida e mudança nesses padrões à longo prazo precisam ter seus resultados divulgados, de mesmo modo para as intervenções não farmacológicas.

Assim, é necessário que os pais estejam atentos e que sejam presentes na vida acadêmica de seus filhos e que observem com racionalidade o crescimento e desenvolvimento deles. Dessa forma, juntamente com os professores, podem identificar rapidamente possíveis mudanças no comportamento e no desenvolvimento de seus filhos e intervir de maneira adequada. Essa intervenção necessária também deve ser medida, o uso da medicação indiscriminadamente apresenta riscos, e mesmo frente aos benefícios quando presentes precisam ser constantemente reavaliados e cautelosamente conduzidos, uma vez que o simples uso da medicação não resolve prontamente os prejuízos associados à doença. Além disso, efeitos colaterais relativos ao tratamento, sobretudo em adolescentes, como retração social, necessitam de grande atenção.

Não estamos promovendo a medicalização da educação no Brasil. Há que se tratar o que é disfuncional e que acarreta prejuízo para o indivíduo. Contudo, nos cabe questionar se estamos prontos e abertos para encarar a saúde mental com o verdadeiro respeito que merece e se, além disso, a forma de manejarmos a sociedade hoje não nos faz subestimar ou superestimar traços de personalidade e comportamento empregando a eles juízos de valor em detrimento de enxergar as potencialidades dos sujeitos.

Referências: Neuropsychopharmacology Reviews, Revista Brasileira de Psiquiatria (1)Journal of Attention DisordersJournal of Child Psychology and Psychiatry, European Psychiatry, Revista Brasileira de Psiquiatria (2), Neurotherapeutics, American Journal of PsychiatryJournal of Forensic Sciences, Biological PsychiatryEuropean Child + Adolescent Psychiatry

13 COMENTÁRIOS

  1. O lado impulsivo da doença, que foi no meu caso o que mais me afetou, é que agimos sem pensar, falamos sem pensar, as vezes dizia coisas tristes e fortes mas de maneira tranquila para uma pessoa, sem imaginar que isso afetaria os sentimentos das pessoas. Quando estamos em situações de ansiedade a impulsividade toma conta, simplesmente não medimos as consequências. A ansiedade é um perigo para alguém com TDAH com Impulsividade alta. Gostei muito do site. Lembrando que a medicação, que tomo há 6 anos, deve ser complementada com a terapia cognitiva. Hoje não faço a terapia porém sempre tenho que ler artigos do tema para não esquecer das regrinhas de convivência, dicas etc.

  2. Parabéns. Fui diagnosticado há 6 anos com TDAH, hoje tenho 24 anos. Foi tarde o diagnóstico e as vezes dificulta pela hiperatividade em adultos diminuir bastante ou nem apresentar sintomas. Porém, a falta de atenção pode continuar a mesma. Pode acontecer de criarmos métodos sozinhos, regras de bolso, para atingir nossos objetivos mesmo sem termos ideia do transtorno. Hoje tomo medicação, porém sem terapia cognitiva. Para isso busco sempre ler artigos sobre o tema. Muitos dão atenção apenas no deficit de atenção porém o transtorno é mais que isso, no meu caso foi a impulsividade nas relações sociais, nos meus objetivos (sem foco, falta de motivação). As vezes temos uma super motivação para uma meta, pouco tempo depois ela some, desaparece, e vem uma depressão momentânea, ficamos totalmente desmotivado.

  3. Muito boa leitura, suas palavras foram muito esclarecedoras, mas gostaria de solicitar uma orientação su,m sou coordenador pedagógico em uma escola estadual aqui em Pernambuco e temos um aluno com 15 anos que se encaixa nesse perfil de TDAH, inclusive entrei em um site que oferecia uma lista com 20 características do transtorno e dessas ele apresentava 18, enfim, esse menino precisa nitidamente de ajuda, mas a família é muito humilde e o trata como um deliquente pelo comportamento que apresenta, já tivemos contato com a mãe que simplesmente declarou não ter o que fazer, o que o sr. orienta fazermos por ele?? Grato.

  4. Parabéns pelo texto, Marcelo! Recentemente fiz alguns testes com uma neuro-psicóloga, recomendada pela minha psiquiatra, para investigar se eu tenho TDAH. Os resultados ainda não saíram, mas o mais incrível é que ninguém desconfiou disso antes: atualmente tenho 22 anos, com um ótimo histórico e desempenho escolar. Porém, desde criança, nunca consegui prestar atenção na sala de aula e isso se acentuou ao longo dos anos, principalmente durante a faculdade. Minha médica desconfia que eu tenha criado métodos que atrapalharam o disgnóstico (como estudar ao chegar em casa, sozinha, etc.), e por isso não tenha ido mal na escola. Já meu irmão, de 16 anos, sempre apresentou dificuldades no ambiente escolar mas, como ele não estuda em casa, a suspeita de TDAH é maior. Você conhece casos em que pessoas foram diagnosticadas já na fase adulta? Abraços!

  5. Excelente texto Marcelo! Realizou uma boa pesquisa, conferindo embasamento científico, além da ótima redação. Parabéns!

  6. Gostei do estudo e parabenizo-o por dedicar-se ao quadro de TDAH. Tenho um filho diagnosticado, infelizmente, já em idade escolar, já na 1ª série, aos 6 anos de idade. De lá para cá, hoje ele tem 15 anos, foi uma luta tentando não dar remédio (Ritalina); 4,5 anos de terapia com psicopedadogas, Kumon, acompanhamento com neurologista e, finalmente aos 11 anos joguei a toalha e em comum acordo com o médico iniciamos o tratamento com a Ritalina 10mg. Começamos com 10mg pensando q seria necessário aumentar e, para nossa surpresa não foi necessário. Hoje já falamos em retirá-la, pois não quero q ele pense q consegue fazer tudo, tirar notas melhores só por causa do remédio. A hiperatividade foi totalmente controlada sem remédio mas a falta de atenção ainda tem q ser trabalhada com ajuda dele, agora mais maduro. Obrigada.

    • Muito obrigado, Jaqueline. Infelizmente o diagnóstico precisa mesmo ser feito após os 6 anos de idade, já em idade escolar, para que seja realmente preciso e, por isso, o tratamento o mais adequado possível. Fico contente de ver o seu envolvimento em promover todos os recursos possíveis ao seu alcance para o tratamento não farmacológico. O envolvimento familiar é, sem dúvidas, a chave de sucesso para os melhores resultados. Caso seja de seu interesse, pode seguir meu perfil na MeuCérebro para ficar por dentro das próximas publicações. Estou a disposição para dúvidas e sugestões.

  7. Parabéns pelo artigo. Gostaria de questionar se no diagnóstico e nas pesquisas de TDAH tem sido controlado os distúrbios respiratórios do sono.

    • Muito obrigado Rosalvo. O que encontrei na literatura médica sobre o assunto foi esse estudo: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1556407X15000156. Ele revelou que os sintomas de TDAH são encontrados frequentemente em crianças com distúrbios do sono, tanto com redução como aumento do sono. Além disso, a medicação estimulante interfere na qualidade do sono. O estudo recomenda o tratamento de distúrbios sono de crianças com TDAH preferencialmente com melatonina. Outra conclusão interessante é o achado de crianças com TDAH também apresentarem, em algum grau de frequência, uma discreta apneia do sono. Estou a disposição para dúvidas e sugestões.

  8. Parabéns pelo estudo Marcelo. Minha filha tem o TDAH, o qual eu desconfiava desde os dois anos e meio mas só tivemos o diagnóstico real depois de muita investigação e finalmente do prejuízo escolar. Enfim hj ela tem oito anos e toma Ritalina lá de 20 mg,nós tentamos o Venvanse mas, não deu certo. Enfim obrigada por estudar, isso faz com q eu como mãe sinta q não estou só nessa batalha. Deus o abençoe.

    • Muito obrigado pelo apoio Jordana. O uso da terapêutica farmacológica realmente tem mudado e melhorado muito a qualidade de vida das famílias acometidas pelo TDAH. Desejo muito sucesso para a sra e sua filha, que consigam realizar o sonhos e crescer sempre. Saiba que a sra conta com o apoio que precisar nessa caminhada. Qualquer dúvida ou sugestão estou a disposição.

  9. Parabéns, Marcelo! Você fez um belo recorte do cenário atual acerca do TDAH. O subdiagnóstico me intriga tanto quanto o excesso do mesmo. Para isso, médicos como você, que, futuramente, ajudarão cada vez mais a diagnosticar e tratar corretamente pessoas que sofrem … Belo caminho!

    • Muito obrigado, Adriana. Realmente, há um grande desbalanço em super e subdiagnósticos. Ao meu ver, com base nos estudos que temos feito, esse é o principal impasse social relacionado à compreensão do transtorno pelo público geral. Caso deseje, é possível seguir meu perfil no Meu Cérebro e ficar por dentro dos próximos textos. Estou a disposição para dúvidas e sugestões.

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